Prostascint® scan contemporary use nella pratica clinica , prostasin

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ProstaScint & # x000ae; Scansione: Usa contemporanea nella pratica clinica astratto Indio in 111 capromab pendetide (ProstaScint & # x000ae ;; Cytogen Corporation, Princeton, NJ), un anticorpo monoclonale radiomarcato di antigene di membrana prostatico specifico, offre un potenziale mezzo di siti di metastasi dei tessuti molli in pazienti con cancro alla prostata localizzazione. Anche se il test è stato precedentemente limitata da scarso valore predittivo positivo e specificità a causa delle limitazioni intrinseche di singolo fotone tomografia computerizzata a emissione, miglioramenti nelle tecniche di localizzazione anatomica, insieme a una maggiore esperienza del lettore, hanno notevolmente migliorato la sua accuratezza. Oltre ai ruoli convenzionali per ProstaScint, come staging e il rilevamento di recidiva, una serie di nuove applicazioni potenziali sono emerse. Parole chiave: Carcinoma della prostata, Imaging, Messa in scena, ProstaScint & # x000ae; Poiché la diagnosi contemporanea di cancro alla prostata è in gran parte basato sulla misurazione dei livelli sierici antigene prostatico specifico (PSA), la malattia è stata identificata in punti progressivamente precedenti nella sua storia naturale. La diagnosi precoce, a piccoli volumi di cancro, provoca difficoltà insite nella messa in scena e l'identificazione di recidiva. A tal fine, i recenti tentativi di perfezionare l'imaging si sono concentrati su tecniche molecolari che sfruttano le caratteristiche biologiche del cancro alla prostata. Indio in 111 capromab pendetide (ProstaScint & # x000ae ;; Cytogen Corporation, Princeton, NJ), un anticorpo monoclonale radiomarcato di antigene di membrana prostatico specifico (PSMA), offre un potenziale mezzo di siti di metastasi dei tessuti molli localizzazione. Il test è stato approvato dalla US Food and Drug Administration per l'imaging del pazienti affetti da cancro alla prostata. I pazienti ricevono una infusione endovenosa di 5,0 mCi di anticorpo radiomarcato, seguito da planare e trasversale Tomografia a emissione di fotone singolo (SPECT). Ripetere immagini sono ottenute da 4 a 5 giorni dopo per consentire wash-out dell'isotopo dai vasi sanguigni e dell'intestino. scansione simultanea tecnezio-99m-marcato dei globuli rossi (RBC) permette di valutare la piscina RBC per fornire l'allineamento anatomica dei vasi sanguigni e per identificare pozza di sangue asimmetria all'interno dell'immagine ProstaScint (Figura 1). Indio in 111 capromab pendetide (ProstaScint), un anticorpo monoclonale radiomarcato di antigene di membrana prostatico specifico, permette la localizzazione anatomica delle metastasi dei tessuti molli nei pazienti affetti da cancro alla prostata. A 4 o 5 giorni dopo l'infusione di ProstaScint,. Anche se la progettazione concettuale e la performance del prodotto ProstaScint è attraente, è storicamente sofferto di una relativamente scarsa specificità e la dipendenza dell'operatore tremenda a bassi volumi di cancro alla prostata a causa delle limitazioni intrinseche dell'imaging SPECT. I recenti progressi nella sovrapposizione di immagini, insieme con l'aumentare dell'esperienza nell'interpretare la scansione, hanno creato un rinnovato interesse per l'integrazione ProstaScint nella gestione clinica del cancro alla prostata. In questo articolo, abbiamo rivalutare il ruolo clinico della scansione ProstaScint nella pratica contemporanea. Biologia di base PSMA è un epitopo di membrana selettivamente espressa in cellule epiteliali di origine prostatica. È stato originariamente identificato da Horoszewicz e colleghi sulla creazione di anticorpi monoclonali alla membrana cellulare delle cellule cancro della prostata LNCaP. 1. 2 L'anticorpo creato, 7E11C5.3, riconosce PSMA. caratterizzazione finale della proteina ha rivelato che si esprime in tutte le cellule della prostata, tra normale e iperplastico dell'epitelio, neoplasia prostatica intraepiteliale-, e il cancro alla prostata. 3 & # x02013; 5 La sua espressione sembra essere aumentato nel carcinoma della prostata rispetto al epitelio normale. Una variante splicing alternativo confinata al citosol, PSM chiamato & # x02019 ;, è presente in grandi quantità in dell'epitelio benigna. 5 interessante, piccole quantità di espressione PSMA sono stati notati in una varietà di altri organi come pure in cellule endoteliali in un certo numero di tumori. 6 La scansione ProstaScint è stato sviluppato attraverso radiomarcatura dell'anticorpo 7E11C5.3 con indio-111. L'etichetta radioattivo consente il rilevamento delle cellule tumorali della prostata in entrambi i siti prostatici e extraprostatica. Poiché l'anticorpo 7E11C5.3 riconosce la porzione intracellulare del componente legato alla membrana, c'era scetticismo iniziale sulla capacità della scansione per rilevare le cellule tumorali della prostata vitali, anche se tale distinzione potrebbe essere meno rilevante per l'imaging radionuclide-based e applicazioni terapeutiche che non richiedono tale selettività. Studi di cellule in coltura in seguito hanno dimostrato l'assorbimento di anticorpi da parte delle cellule LNCaP vitali. 7 Due ore dopo l'esposizione anticorpo, intensità etichettatura era simile a quella di non vitali, cellule fissate. Quindi, sembra che nonostante la posizione intracellulare dell'anticorpo & # x02019; s epitopi, ProstaScint è in grado di rilevare focolai vitale di cancro alla prostata. Patologica correlazione dei risultati ProstaScint suggerisce che la scansione è in grado di rilevare metastasi dei tessuti molli negli esseri umani con buona precisione. 8 & # x02013; 10 In un recente studio di 31 pazienti sottoposti a campionamento linfonodale dopo una scansione ProstaScint anomalo, una precisione di scansione complessiva del 68% è stato visto. 8 Quando valutato dal sito chirurgico, la sensibilità, specificità, valore predittivo positivo (PPV) e valore predittivo negativo (VPN) della scansione sono stati 94%, 42%, 53% e 92%, rispettivamente. Quando analizzato da singolo paziente, gli stessi dati per la scansione erano 100%, 33%, 62% e 100%, rispettivamente. 8 Ruolo desiderato nella pratica clinica Dato il meccanismo biologico di ProstaScint nell'individuare le cellule tumorali della prostata nei siti intraprostatico e extraprostatica, le applicazioni desiderate del test al suo inizio sono stati intuitivo. Nei pazienti con nuova diagnosi di cancro alla prostata, il test ha fornito un mezzo potenziale per migliorare la precisione messa in scena nella determinazione della malattia extraprostatica. In individui che presentano una malattia clinicamente localizzato, test come TC e RM raramente dimostrano metastasi dei tessuti molli. L'utilizzo di un test biologico potenzialmente supera la scarsa risoluzione delle prove anatomiche in pazienti con malattia a basso volume. L'impatto di un test del genere è chiaro anche per quegli individui ad alto rischio di malattia extraprostatica e fallimento del trattamento primario. Nei pazienti con evidenti metastasi linfonodali, la chirurgia e la radioterapia, eventualmente locale potrebbero essere evitati a favore della terapia sistemica. Per quegli individui con l'aumento dei livelli sierici di PSA dopo la terapia primaria, la scansione ProstaScint ha offerto la possibilità di caratterizzare la natura della recidiva. Distinguere tra recidiva clinicamente localizzato e meta-statica, nel letto della prostata o della prostata, è di rilevanza per praticare urologi per determinare se la terapia di salvataggio locale per potenziale cura è appropriato. Per tali pazienti, la diagnosi precoce della malattia extraprostatica è fondamentale perché i trattamenti locali sono più efficaci a quantità minime di malattia e dei valori di PSA inferiori assoluti. A causa dei limiti intrinseci della SPECT, problemi di bassa specificità e interprete inesperienza limitano l'applicazione iniziale di ProstaScint. Inoltre, data la mancanza di efficaci alternative di trattamento alla chirurgia convenzionale e le radiazioni, la maggior parte dei medici sono stati riluttanti a trattenere la terapia sulla base dei risultati di scansione equivoci o mal interpretati. Aumentando esperienza nell'interpretazione ProstaScint, insieme a vari progressi tecnologici, ha fatto il test un parametro più affidabile in molti centri. Inoltre, il crescente interesse per gli approcci multimodali nel trattamento della malattia ad alto rischio offre nuove potenziali applicazioni per la scansione ProstaScint nella selezione dei pazienti per strategie di trattamento emergente. Ruolo nella stadiazione del cancro alla prostata La capacità messa in scena della scansione ProstaScint è stato valutato da un certo numero di ricercatori. Le relazioni altamente variabili di staging precisione sono chiaramente una funzione di 1) l'esperienza del interprete, 2) la prevalenza della malattia extraprostatica nella popolazione in studio, 3) l'entità del campionamento linfonodale al momento di correlazione patologica, e 4) i limiti intrinseci della SPECT. Fino ad oggi, nessuno studio messa in scena ha seguito su pazienti ProstaScint positivi per determinare se essi hanno un più alto rischio di recidiva. Come tale, anche se gli studi correlativi patologici potrebbero mostrare discordanza tra stadiazione linfonodale e la scansione risultati, il significato clinico di una scansione ProstaScint positivo è, ancora, non del tutto definito. Tuttavia, Haseman e colleghi 11 hanno presentato i risultati di uno studio retrospettivo i risultati che è stato progettato per determinare il significato prognostico della scansione ProstaScint. Lo studio ha incluso una revisione dei record di 341 pazienti affetti da cancro alla prostata con almeno 2 anni di follow-up dopo essere stato sottoposto a scansione. I pazienti con una scansione positivi sono stati 2,8 volte più probabilità di morire durante il periodo di follow-up di 4 anni mediana rispetto a quelli senza tale constatazione. Gli autori hanno concluso che & # x0201c, il modello di multifocale capromab pendetide assorbimento nella regione addominale centrale indica una prognosi sfavorevole & # x0201d.; 11 La capacità di interpretare la scansione è critica. Dato che i risultati dello studio sono spesso sottile, con un alto rischio di risultati falsi positivi a causa di vasi sanguigni intestinali o sovrastanti i linfonodi, ci potrebbe essere un miglioramento nella precisione interpretativa come il lettore diventa più esperto. Nelle mani di lettori esperti, la scansione sembra offrire un valido strumento per la messa in scena di cancro alla prostata (Figura 2). Uno studio pretrattamento sovrapposizione dimostrato evidenza di malattia all'interno delle vescicole seminali di sinistra (freccia singola), così come di base a sinistra della prostata e zona mediana (doppia freccia). Immagine fornita da Avon Medical Center, Avon, OH. Il PPV della scansione varia in rapporti pubblicati dal 11% al 66,7% in pazienti selezionati per prostatectomia radicale. 12 & # x02013; 15 In alcune serie di pazienti ad alto rischio, il PPV è stato migliorato, probabilmente in parte a causa della maggiore prevalenza della malattia metastatica linfonodale. Chiaramente, tra i pazienti a basso rischio, il PPV e la specificità del test sono diminuiti. Nella maggior parte degli studi fino ad oggi, la capacità predittiva di ProstaScint è superiore a quella della TC / RM nel rilevare metastasi linfonodali prima della terapia. In uno studio di 160 uomini con malattia ad alto rischio definito dal punteggio Gleason, PSA, e stadio clinico, 152 sono stati studiati con ProstaScint prima stadiazione chirurgica. 13 su 64 pazienti con linfonodi positivi, 40 sono stati letti come positivo per la scansione ProstaScint (PPV = 62%). Dei 88 pazienti senza metastasi linfonodali, 63 sono stati letti come negativo per ProstaScint (specificità = 72%). Nel complesso, la sensibilità per la rilevazione di metastasi linfonodali è stata del 62%. In questo studio, CT e MRI dimostrarono PPVs di solo il 4% e il 15% rispettivamente. In un secondo studio di valutazione malattia ad alto rischio, 22 uomini ritenuti ad alto rischio sulla base del livello di PSA pre-trattamento (in media 16 ng / ml) o il volume malattia ha subito scansioni ProstaScint preoperatoria. 14 Al momento dell'intervento, otturatore e dissezioni nodo comune iliache sono state eseguite per la correlazione patologica. Un totale di 88 punti di dati, facendo riferimento a ciascuno dei 4 pacchetti nodali in ciascun paziente, sono stati definiti e correlati. Sebbene il PPV era basso (11%), il VAN era alta (94%), suggerendo che il test effettuato certo valore clinica in questa popolazione ad alto rischio. Chiaramente, follow-up clinico di questa coorte è garantito per determinare se i pazienti con i risultati della scansione ProstaScint positivi sono a più alto rischio di recidiva biochimica. Data la scarsa sensibilità e valore predittivo di TC / RM nel predire la malattia extraprostatica, molti medici si basano su algoritmi o nomogrammi per predire il rischio di metastasi linfonodali. Polascik e colleghi 16 hanno confrontato la capacità di diversi algoritmi clinici e scansioni ProstaScint per predire le metastasi linfatiche in 198 uomini con T2 clinica per malattie T3 sottoposti a prostatectomia radicale. Un totale di 39% dei pazienti in questa coorte ad alto rischio sono stati trovati ad avere metastasi linfonodali a un intervento chirurgico. Tra i pazienti con linfonodi positivi linfatici, 40,5% al ​​45,4% è stato previsto da un algoritmo clinico, rispetto al 66,7% dal ProstaScint solo. Quando l'integrazione ProstaScint con algoritmi clinici basati sul punteggio di Gleason, il volume di malattia, e il livello di PSA preoperatorio, un PPV del 72,1% potrebbe essere raggiunto. Come tale, nella valutazione dei pazienti prima del trattamento, l'uso di scansione ProstaScint potrebbe essere particolarmente utile nella realizzazione individui nella intermedia per categoria ad alto rischio Anche se limitato dal suo rischio per le letture di falsi positivi in ​​mani inesperte, la scansione ProstaScint offre un utile strumento per il rilevamento di metastasi linfonodali nel carcinoma della prostata di nuova diagnosi. Attraverso il suo relativamente alto NPV, il suo utilizzo nella malattia ad alto rischio consente la selezione appropriata dei candidati per le terapie potenzialmente curative. L'alto tasso di falsi positivi preclude il suo uso in pazienti a basso rischio, ma in quegli individui con un'alta prevalenza di metastasi linfonodali, il suo utilizzo potrebbe consentire la selezione nelle strategie terapeutiche multimodali progettati per migliorare i risultati del trattamento. Gli attuali sforzi per migliorare la specificità (descritto di seguito) includono fusione delle immagini SPECT-acquisita con tridimensionale ricostruito MRI. 17 Ruolo nel rilevamento della malattia recidivante Un'applicazione potenzialmente utile di scansione ProstaScint in pazienti affetti da cancro alla prostata è nella caratterizzazione di recidiva biochimica. recidiva biochimica dopo terapia locale si riferisce allo scenario clinico in cui i pazienti trattati con la chirurgia o la radioterapia locale si trovano ad avere un livello di PSA in aumento senza evidenza di malattia misurabile o valutabile in radiologici convenzionali, come ad esempio CT, MRI, o scintigrafia ossea . Al momento della recidiva biochimica, l'aumento del PSA è generalmente dovuto alla recidiva locale nella fossa prostata o della prostata, recidiva metastatica, o una combinazione di entrambi recidiva locale e metastatica. Perché quelli con isolati recidiva locale potrebbe essere ancora candidati per trattamenti curativi locali (radioterapia di salvataggio per i pazienti trattati chirurgicamente, chirurgia di salvataggio o crioablazione per i pazienti irradiati), è altamente auspicabile utilizzare tecniche di imaging molecolare per discernere la natura e la localizzazione di recidiva (Figura 3). ProstaScint / CT sovrapposizione di un paziente con un antigene (PSA) livello prostatico specifico crescente dopo brachiterapia 7 anni prima. Il suo livello di PSA corrente era 1,8 ng / mL. La sovrapposizione ProstaScint / CT dimostra forte assorbimento all'interno di un piccolo linfonodo nel interaortocaval. Esistono numerose definizioni di recidiva dopo terapia primaria, ma nel contesto di questa discussione, l'elemento critico rimane definire la natura della recidiva. Gli investigatori hanno proposto una serie di strategie per definire la malattia metastatica al momento della recidiva, ma la maggior parte ha concluso che una combinazione di variabili prognostiche e parametri clinici, tra cui la velocità del PSA, è il mezzo più utile di prevedere isolato recidiva locale. Recidiva dopo prostatectomia radicale Nel caso di uomini con recidiva biochimica dopo prostatectomia radicale, l'attenzione del medico è generalmente focalizzata su determinare se i pazienti devono essere considerati per radioterapia di salvataggio, presto l'ablazione ormonale, o di osservazione. La storia naturale della recidiva biochimica in questo gruppo è poco definita, ma si ritiene che solo il 30% al 40% di uomini svilupperà evidenza clinica di malattia metastatica di 10 anni di follow-up. 18 Tuttavia, i tassi complessivi bassi di risposta alla radioterapia di salvataggio suggeriscono che la maggior parte degli individui con ricaduta potrebbe avere la malattia metastatica al momento della presentazione. Data la bassa incidenza complessiva di isolati fossa recidiva dopo prostatectomia, la stratificazione del rischio è essenziale per identificare i candidati per la radioterapia di salvataggio. I parametri clinici, come l'intervallo di ricorrenza, livello di PSA pre-trattamento, e il livello di PSA presalvage, sono stati implicati come fattori predittivi della presenza della malattia metastatica. Quegli individui con malattia recidiva entro 1 anno di prostatectomia o pretrattamento di PSA livelli superiori a 10 ng / ml hanno più probabilità di avere la malattia metastatica, mentre gli uomini con livelli di presalvage PSA superiore a 1.0 ng / ml non sono in grado di rispondere in modo duraturo per salvare la radioterapia. Allo stesso modo, diverse variabili patologiche sono stati implicati nella predizione della malattia metastatica al momento della recidiva biochimica. Un punteggio di Gleason di 8 o più, seminale invasione vescicale, e l'estensione extracapsulare sono tutti i predittori considerati di una maggiore probabilità di malattia metastatica al momento della ricaduta. In uno studio su pazienti sottoposti a radioterapia di salvataggio, nessun paziente con un punteggio di Gleason di 8 o più, la ricaduta entro 1 anno di un intervento chirurgico, o vescicole seminali invasione ha mantenuto una risposta duratura alla radioterapia. 19 Il tasso di aumento del PSA, misurata sia come velocità del PSA o PSA raddoppio tempo (PSA-DT), sembra essere il più forte predittore della probabilità di isolati fossa recidiva dopo prostatectomia radicale. Numerosi ricercatori hanno dimostrato che una più rapida PSA-DT correla con una maggiore probabilità di recidiva metastatica. 20 & # x02013; 23 Più di recente, PSA-DT al momento della recidiva biochimica dopo l'intervento chirurgico o la radioterapia è stato dimostrato di essere un marker surrogato di malattia metastatica successiva e la mortalità correlata alla malattia. 24 Fossa biopsia per identificare recidive locali non affronta la questione fondamentale se è presente extraprostatica o malattia metastatica. E, anche se la presenza di fossa recidiva sulla biopsia non esclude ricaduta metastatica, l'assenza di recidiva fossa alla biopsia, inoltre, non esclude isolato recidiva. In generale, i pazienti che possono rispondere favorevolmente a salvare la radioterapia non sono probabilità di avere malattie sufficiente per rilevare in modo affidabile recidiva alla biopsia. In genere, la recidiva locale non è identificato da immagini locale fino esiste un adeguato volume di malattia per il rilevamento. In caso di recidiva biochimica dopo prostatectomia radicale, questo non è solitamente il caso a livelli di PSA inferiori a 1,0 ng / mL. studi di imaging convenzionali (ad esempio, la risonanza magnetica e TC) raramente dimostrano malattia misurabile sulla ricaduta nel contesto di bassa (& # x0003c; 1.0 ng / mL) i livelli sierici di PSA, e come tale, studi di imaging molecolare, come ProstaScint potrebbe offrire la massima capacità per rilevare recidive extraprostatica. 25 & # x02013; 27 Come nel caso di staging prima della terapia, malattia di rilevamento extraprostatica è, in parte, una funzione dell'esperienza del lettore. Elgamal e colleghi 28 riportati sul follow-up di 100 pazienti con recidiva dopo terapia primaria ed un livello di PSA media di 55,9 ng / mL. Nel 42,9% dei pazienti, un isolato recidiva locale è stato visto, mentre nel 49% dei pazienti, sono stati identificati metastasi linfonodali. Quando la prova contro l'esito patologico di campionamento dei linfonodi, il test visualizzata 89% di sensibilità e il 67% di specificità. In una valutazione simile di uomini a ripetersi, ProstaScint identificato recidiva extraprostatica nel 42% degli uomini valutati. 29 In una grande coorte di uomini seguiti per malattia primaria o ricorrente, risultati ProstaScint correlata in modo significativo (P & # x0003c; .033), con la probabilità di isolati fossa recidiva. 30 In una serie di 255 pazienti con recidiva biochimica dopo prostatectomia radicale (serie PSA 0,1 & # x02013; 4.0 ng / mL), il 72% ha dimostrato l'assorbimento anormale sul ProstaScint; Il 31% dei pazienti è determinata ad avere isolato fossa recidiva. 31 È interessante notare che i ricercatori hanno osservato alcun valore minimo di PSA al quale isolato fossa assorbimento potrebbe essere visto. Purtroppo, gli investigatori non ha riportato risultati della terapia di salvataggio, e come tale, il significato di recidiva isolata o scansione negativo non era distinguibile da questo studio. In assenza di correlazione patologica, il modo migliore per valutare l'accuratezza delle ProstaScint nella valutazione recidiva locale è nel confrontare i risultati della scansione con il risultato di radiazioni di salvataggio. Kahn e colleghi hanno riferito che il 32 80% degli uomini con una scansione ProstaScint negativo al momento della recidiva ha avuto una risposta favorevole per salvare la radioterapia. Allo stesso modo, gli uomini con ProstaScint assorbimento limitate alla fossa prostatica visualizzata una probabilità del 62% di risposta favorevole, rispetto a solo il 27% degli uomini con evidenza di malattia extraprostatica sulla scansione presalvage. Wilkinson e Chodak 33 valutati 42 uomini con recidiva biochimica e proceduto con radioterapia di salvataggio a 15 con evidenza di recidiva locale isolato. Le risposte iniziali e durevoli alle radiazioni tra questi individui erano 66,7% e 46,7% rispettivamente. In uno studio separato da Thomas e colleghi, 34 pazienti con ProstaScint captazione al di fuori della fossa prostatica erano a una maggiore probabilità di risposta duratura alla radioterapia rispetto a quelli con scansione negativo o assorbimento limitata alla fossa prostatica. Questo studio è stato criticato per l'uso delle tecnologie più vecchie immagini di acquisizione, che attira in discussione la precisione delle tecniche di imaging. i livelli di PSA Presalvage in questa coorte variava alto come 5,7 ng / mL, illustrando che i risultati ProstaScint probabilmente non possono essere interpretate indipendentemente da altri fattori predittivi di risposta alla radioterapia di salvataggio. Chiaramente, nel predire la probabilità di risposta durevole per salvare la radioterapia per il singolo paziente, il medico deve incorporare altre variabili. La probabilità di ProstaScint scansione per identificare la malattia extraprostatica aumenterà con l'aumentare il livello di PSA presalvage, così come la specificità della scansione positivo. Viceversa, la probabilità di risposta durevole diminuisce con l'aumentare livello di PSA al momento del salvataggio. Recidiva dopo radioterapia le tecniche di salvataggio contemporanei per gli individui con l'aumento dei livelli di PSA nel siero dopo la radioterapia comprendono l'asportazione chirurgica della prostata e l'ablazione criochirurgia della ghiandola residua. In quanto tale, non diversamente lo scenario di ricaduta biochimica dopo l'intervento chirurgico, è di importanza fondamentale per identificare quegli uomini con recidiva isolata alla prostata per selezionare correttamente i candidati per la terapia di salvataggio. I principi generali della valutazione sono simili a quelli della recidiva dimostrando paziente dopo prostatectomia radicale. In caso di guasto radiazioni, è fondamentale per confermare la presenza di malattia residua nella prostata prima dell'inizio della terapia di salvataggio invasiva. Biopsia della ghiandola è quindi necessario confermare malattia residua. Si deve riconoscere, ancora una volta, che la presenza di malattia residua nella ghiandola non esclude la possibilità di malattia metastatica in altri siti. ProstaScint può essere utile per identificare captazione nella prostata residuo. Sebbene la biopsia conferma è necessaria, forte assorbimento nella prostata residuo deve essere perseguito aggressivamente, anche in assenza di una biopsia positiva iniziale. Attualmente le tecniche di sovrapposizione utilizzate (descritte di seguito) possono aiutare a localizzare l'assorbimento di una regione della prostata, consentendo in tal modo la biopsia da focally diretto. In ultima analisi, le decisioni riguardanti terapia di salvataggio nei pazienti con recidiva biochimica dopo la radioterapia devono essere effettuate nel contesto di molteplici fattori. Proprio come nel caso di intervento chirurgico, le variabili di pretrattamento, come ad esempio il punteggio di Gleason, il livello di PSA, e stadio clinico, devono essere considerati insieme a post-trattamento del PSA nadir, il tempo alla recidiva, e la velocità di PSA su di ricaduta. Nel caso di radioterapia, pazienti ad alto rischio sono generalmente selezionati per la terapia, e quindi, quelli recidivante potrebbe essere meno probabile il grado di sperimentare recidive isolate nella prostata. Se i pazienti sono ad alto rischio per la malattia metastatica prima della terapia, che rimarrà tale dopo la ricaduta. Sovrapposizione immagine per migliorare la specificità Poiché localizzazione anatomica di ProstaScint assorbimento è stato un problema storico limitativo specificità, molti ricercatori hanno riportato sulla fusione di immagini ProstaScint con immagini a sezione trasversale di CT o RM. Tale sovrapposizione di immagini permette teoricamente al lettore di distinguere l'assorbimento di falsi positivi nei vasi sanguigni intestinali o sovrastanti linfonodi (Figura 4). Inoltre, linfoadenopatia notato sull'imaging sezione trasversale, in particolare quelli che sono equivoci in termini di dimensioni, è possibile confermare che anormale immagini sovrapposte. Infine, l'uso di sovrapposizione pelvico può localizzare ProstaScint alla prostata o vescicole seminali (Figura 5). Immagine fusione di ProstaScint e CT dimostra chiaramente la localizzazione di captazione a un linfonodo ingrossato e non i vasi sanguigni adiacenti (freccia). Immagine fornita da University Hospitals di Cleveland, Cleveland, OH. Come un potenziale applicazione di ProstaScint fusione di immagini, sovrapposizione della ProstaScint sulla TC o RM del bacino in grado di fornire la conferma della malattia occulta all'interno della prostata in soggetti 1) recidive dopo la radioterapia, 2) con un high-specifico della prostata. L'utilizzo di un'immagine MR / CT ProstaScint fuso e ha determinato un miglioramento dei risultati nella nostra istituzione. In una valutazione di 67 uomini con l'aumento del PSA dopo terapia primaria, 58 erano valutabili per il confronto di ProstaScint e risultati dello studio di fusione. 17 di 161 prefusione siti extraprostatica positivi, 74 sono risultati negativi dopo la fusione di immagini. Un ulteriore 13 siti, non identificati in ProstaScint da solo, sono stati identificati attraverso lo studio di fusione. Ciò ha provocato la conversione di 25 pazienti da una lettura della malattia extraprostatica ad una lettura di isolati recidiva locale. In seguito, la determinazione dell'efficacia della radioterapia di salvataggio in questi pazienti permetterà la determinazione degli effetti della fusione di immagini nella valutazione della malattia ricorrente. In un precedente studio preliminare non pubblicato, 35 abbiamo scoperto che la specificità del ProstaScint nel predire la risposta per salvare la radioterapia è stata aumentata al 69% alla integrazione di fusione di immagini. Ruolo nella diagnosi di cancro alla prostata Per i pazienti selezionati, ProstaScint potrebbe offrire potenziale di aiuto nella diagnosi di cancro alla prostata. In quegli uomini che hanno un livello di PSA persistentemente elevato o in aumento, ma la biopsia prostatica negativa, pochi test diagnostici sono disponibili per l'identificazione di malignità occulta. In quei pazienti che sono diagnosticati con cancro il ripetizione biopsia, patologica di follow-up è il più delle volte dimostrato che il cancro di essere presenti nella zona di transizione o della prostata anteriore. MRI endorettale con analisi spettroscopica del tessuto prostatico può essere utile per identificare la posizione del tumore in tali pazienti, ma soffre di una scarsa risoluzione di foci tumorali ubicata nella zona di transizione. 36 Sebbene rilevamento malattia primaria non è stato studiato in studi clinici originali, la capacità di sovrapporre ProstaScint all'imaging sezione fornisce un nuovo ruolo potenziale per ProstaScint nell'identificare maggiore assorbimento nella ghiandola stessa (figura 5). In questo caso, risultati dubbi sulla risonanza magnetica o la spettroscopia MR potrebbero essere sovrapposti con ProstaScint al grado il medico & # x02019; s grado di sospetto nel decidere quando e dove eseguire una ripetizione biopsia. Questo ruolo per ProstaScint resta da convalidare. Ruolo nella previsione del rischio prognosi o correlati alla malattia Come precedentemente accennato, espressione PSMA è stato osservato essere aumentata nel tumore rispetto all'epitelio benigna della prostata. Analogamente, l'espressione è stato notato essere maggiore nei tessuti metastatici relativi al cancro prostatico localizzato. In un recente studio, la colorazione immunoistochimica di 136 prostata primaria campioni di cancro è stata effettuata per determinare il rapporto di espressione PSMA alle caratteristiche patologiche avverse e la probabilità di recidiva. 37 Forte PSMA colorazione correlata con il grado del tumore (P = .030), stadio patologico (p = 0,029), aneuploidia (P = .010), e recidiva biochimica (P = .001). All'analisi multivariata dei fattori di rischio convenzionali, unica tappa patologica (P = .018) e PSMA colorazione (P = .002) erano predittori indipendenti di recidiva biochimica. Il significato di questo risultato rimane da definire nella pratica clinica. Se infatti l'espressione PSMA predice accuratamente un sottogruppo di pazienti affetti da cancro della prostata in cui la progressione della malattia è più probabile, allora, come il PSA-DT, potrebbe servire come marker surrogato per identificare i pazienti che potrebbero essere migliori candidati per 1) la terapia adiuvante immediato, 2) terapia multimodale, o 3) un intervento ormonale precoce. Ovviamente, prima di iniziare i cambiamenti negli standard di pratica, questi risultati devono essere convalidati da studi prospettici e / o largerscale. Raccomandazioni per l'uso Storicamente, l'applicazione clinica di ProstaScint è stato limitato a causa di interpretazione molto variabile lettore, scarsa specificità tra i pazienti con malattia a basso volume e limitazioni intrinseche dell'imaging SPECT. Poiché la maggior parte dei pazienti che potrebbero trarre beneficio da ProstaScint sono quegli individui con malattia di piccolo volume non rilevati attraverso l'immagine convenzionale, è stato spesso difficili da integrare il test nella pratica clinica in modo significativo. La combinazione della tecnologia migliorata e la maggiore esperienza lettore nell'interpretazione ProstaScint ha comportato la necessità di rivalutazione del test. L'uso di sovrapposizione di immagini o fusione è potenzialmente cambiato l'impatto della scansione ProstaScint attraverso una riduzione falsi positivi. Come applicazioni tali, clinici in cui ProstaScint è tradizionalmente percepito insufficiente dovrebbe essere rivisitato per determinare se il test sarà ora fornire una sufficiente precisione per aiutare nella gestione clinica. Con l'emergere di approcci multimodali per il trattamento del cancro alla prostata, l'individuazione dei siti di malattia extraprostatica in quegli individui ad alto rischio prima che la terapia convenzionale è altamente auspicabile. Tale osservazione deve avere una notevole precisione se è permettere alterazione della gestione clinica. Come tale, i pazienti a basso rischio con tumore piccolo volume, allo stadio iniziale non sarà probabilmente beneficio dall'uso di ProstaScint prima della terapia locale. Intermedia a alto rischio i pazienti possono essere presi in considerazione per ProstaScint se 1) Trattamenti multimodali vengono presi in considerazione, 2) altri esami di stadiazione suggeriscono malattia extraprostatica e validazione è richiesto, o 3) parametri clinici come il livello di PSA, il punteggio Gleason, o l'esame digitale suggerire una elevata probabilità di malattia avanzata, nonostante l'imaging convenzionale negativo. Nonostante una maggiore capacità di localizzare anatomicamente ProstaScint assorbimento, il potenziale di risultati falsi-positivi esiste ancora. Se la terapia convenzionale deve essere trattenuto sulla base dei risultati ProstaScint, questo deve essere nel contesto di altri parametri, come descritto sopra. ProstaScint potrebbe offrire informazioni preziose nella gestione dei pazienti con recidiva biochimica dopo terapia locale. In questa impostazione, ProstaScint da sola non sembra offrire sufficiente precisione per sostituire altri fattori predittivi, come il livello di PSA, Gleason score, stadio patologico, e PSA-DT. Inoltre, l'accuratezza del test è probabile ridotta nei pazienti con piccole quantità di malattia. 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